Introducción:
A lo largo de esta ponencia reflexionaremos sobre el estado actual de la Enfermería como profesión y de la Enfermería como ciencia, de las relaciones existentes entre ambas, así como de las posibilidades presentes y futuras para establecer un hilo conductor entre la disciplina y la práctica del cuidado.
Partiendo de la célebre frase de Kant (1793) “La práctica sin teoría es ciega y la teoría sin práctica es estéril”, trataremos de hacer ver que sendas cuestiones son indivisibles también para las enfermeras, y que éstas, para poder prestar cuidados integrales, deben observar a los iguales, es decir a las personas cuidadas, como sujetos que ofrecen un sentido a sus acciones de cuidado para obtener como fin una mejor calidad de vida. El reto para las enfermeras, que deben mantener una mirada teórico-práctica a la vez que práctico-teórica, es desvelar el significado de dichas acciones, describiendo cómo el otro se cuida -o se descuida- y por qué, postulando hipótesis para poder explicar y predecir los fenómenos en los que participa interviniendo como prestadoras de cuidados.
Las enfermeras decidimos de cara a la práctica obviar cualquier elemento teorizador sobre el cuidado, explicativo en sí mismo de aspectos relacionados únicamente con nuestra disciplina. Totalmente propios. Ello incidió en un vacío disciplinar absoluto que nos ha identificado como ejecutores de acciones, técnicas y procedimientos. Pero toda intervención se vincula a un propósito, a una expectativa que, por muy poco definida que esté, nos permite acumular conocimiento desde la experiencia. ¿Por qué no acumular experiencia desde el conocimiento?
Las teorías de rango medio, en constante crecimiento desde los años noventa, nos permiten conectar la teoría y la práctica, y viceversa. Son teorías para la práctica, cada vez más numerosas. Debemos hacer un intento por conocerlas e integrarlas en nuestro hábito profesional-disciplinar. Para otorgar sentido de cuidado a cada caso práctico, con una explicación y significación posibles en diferentes ámbitos clínicos y con distintos perfiles de pacientes.
Teoría, ciencia y Enfermería:
Hernández, Moral y Esteban-Albert (2003) señalaron que la ausencia de un paradigma enfermero propio hace imposible la ampliación del conocimiento sobre los fenómenos del cuidado a estudio: “… por ello… no existirá un acoplamiento entre los hechos y las predicciones y explicaciones inherentes a las realizaciones científicas universalmente reconocidas… esta anomalía influye, por ser múltiple, como factor de crisis y, por ende, desemboca en una apreciación universal no sólo de heterogeneidad doctrinal y profesional, sino de cierto horror vacui en los fundamentos específicos de la Enfermería”. Resulta sencillo identificar en nuestros entornos profesionales y docentes tal heterogeneidad doctrinal que no es más que un signo de inmadurez disciplinar que ha impedido crecer a la rama del cuidado al ritmo oportuno. Además, las enfermeras, como rasgo característico de su existencia, obvian y rechazan totalmente cualquier discurso teorizador con el argumento de que “debemos hacer lo que hay que hacer: cuidar al paciente”, pero sin reparar en el cómo y en los por qué los resultados son, o dejan de ser, los que son o deberían ser.
En una Conferencia de Enfermería celebrada en Viena en 1988, y como parte de los documentos aportados para su discusión en los foros nacionales, la Unidad de Enfermeras de la Oficina Regional para Europa de la OMS describía, en el artículo “Las enfermeras y los 38 objetivos de la Región Europea enfocados hacia Salud para todos”, que las enfermeras deberían escuchar los puntos de vista del paciente sobre sus necesidades, combinando los conocimientos profesionales con los esfuerzos de autocuidado del individuo y familia. Para ello, lanzaban la pregunta de ¿por qué las enfermeras trabajan como lo hacen?, determinando la existencia de una base, un fundamento que determina la naturaleza de la práctica.
“Después de muchos años de práctica basada más en la acción que en el estudio de las situaciones, las enfermeras están empezando a dar mayor importancia al establecimiento y consecución de metas individuales para cada paciente… La profesión enfermera ha empezado a desarrollar estrategias creativas que no solo alivian, sino que también previenen el sufrimiento y la disfunción… En tanto que una ciencia…”
La individualización del cuidado, así como la capacidad, por parte de las enfermeras, no sólo de describir sino también de explicar y predecir fenómenos relacionados con los cuidados de la salud, eran elementos que se vislumbraban clave hace ya más de treinta años. Llegando después, como hemos comentado al inicio, en los años noventa, el gran boom de las teorías de rango medio. Además, se proponía un enfoque desde los casos de la práctica profesional hacia su conceptualización, y no a la inversa:
“Una base lógica para dicha práctica capacitará a las enfermeras para elegir el camino más apropiado en cada situación que se les pueda plantear en su atención al público… Las enfermeras están empleando ya teorías diferentes para prestar una atención competente… Este pluralismo es la clave para la evolución de la práctica… Diferentes teorías son útiles en diferentes situaciones… En el futuro las enfermeras tendrán que ser capaces de seleccionar y utilizar la teoría apropiada para enfrentarse a cada uno de los retos”.
Y es justamente éste el punto en el que ahora nos hallamos. Disponemos de numerosas teorías de rango medio, aplicables a contextos asistenciales diversos y perfiles de pacientes y necesidades. Conocerlas y decidir cómo y cuándo aplicarlas es nuestro deber profesional y disciplinar pues constituyen evidencia disponible para la práctica.
El método:
Thomas Kuhn, epistemólogo estadounidense autor de “La estructura de las revoluciones científicas” (1971), describió que la diferencia entre la ciencia normal, madura, de la pre-ciencia, inmadura, es la “falta de acuerdo en lo fundamental”, caracterizándose la pre-ciencia por el total desacuerdo y constante debate, con casi tantas teorías como teóricos hubiera trabajando alrededor de un determinado tema o área de conocimiento. Esta parece haber sido una etapa reciente, y no del todo superada, en el terreno de la teoría enfermera. No obstante, y bajo el planteamiento necesario de un pluralismo teórico para la práctica, comentado en el apartado anterior, podríamos afirmar que la disciplina del cuidado ha ido madurando en cuanto a generar nuevo conocimiento.
Sobre el método científico, centro de nuestra atención a través del proceso enfermero, “brazo ejecutor” de los cuidados en la práctica, Mario Bunge, otro epistemólogo argentino, además de filósofo y físico, describe, en su obra “La ciencia. Su método y su filosofía” (2013), que: “… no proporciona recetas infalibles para encontrar la verdad: sólo contiene un conjunto de prescripciones… para el planeamiento de observaciones y experimentos, para la interpretación de resultados… Es, en suma, la manera en que la ciencia explora lo desconocido”. Desde nuestro punto de vista, la disciplina enfermera ha estado coartada, probablemente debido a su inmadurez, por reglas que consideraba inamovibles respecto al método, tomando el propio proceso y la puesta en marcha de sus fases de un modo demasiado intransigente. Bunge apunta, en cambio, que: “La ciencia es esclava de sus propios métodos y técnicas mientras éstos tienen éxito, pero es libre de multiplicar y modificar en todo momento sus reglas en aras de una mayor racionalidad…” Sabemos que la puesta en escena del proceso enfermero, sus fases y canalización a través del lenguaje del cuidado, a partir de clasificaciones como las de NANDA-I, NOC y NIC, no ha sido del todo exitosa.
Pero, continúa Bunge: “La generalidad del lenguaje de la ciencia… no tiene el propósito de alejar a la ciencia de la realidad concreta: … la generalización es el único medio que se conoce para adentrarse en lo concreto, para apresar la esencia de las cosas (sus cualidades y leyes esenciales)”. Parece que el rumbo que hemos tomado de insertar en nuestros medios asistenciales el lenguaje del cuidado es totalmente apropiado para contribuir al crecimiento del conocimiento enfermero. La cuestión fundamental está en el cómo se procede con esos registros de cuidados y en la lectura e interpretación que se da a la información que se genera. Debemos ser capaces de cuestionarlo todo, en cada momento, pero lógicamente desde una apreciación científica:
“El sabio moderno, a diferencia del antiguo, no es tanto un acumulador de conocimientos como un generador de problemas. Por consiguiente, prefiere los últimos números de las revistas especializadas a los manuales… no se interesa por las teorías irrefutables. Una teoría puede haber permanecido intocada no tanto por su alto contenido de verdad cuanto porque nadie la ha usado…” ¿Somos usuarios habituales de teoría enfermera? ¿Consumidores de producción científica de la disciplina del cuidado?
“Los modernos sistemas de conocimiento científico son como organismos en crecimiento: mientras están vivos cambian sin pausa… La corrección de errores es tan valiosa como el no cometerlos y probar cosas nuevas e inciertas es preferible a rendir culto a las viejas y garantizadas”.
La Cuidadología:
Una clarificación -postulado- reciente de NANDA-I, en febrero de 2019, insiste en recordar que la terminología, al igual que la ciencia enfermera, está evolucionando: “No está fijada en piedra, así que necesitamos usar nuestro propio razonamiento clínico y nuestras habilidades de pensamiento crítico”. Jane Flanagan, editora de la revista de NANDA-I “International Journal of Nursing Knowledge”, publicó el editorial “Nursology – a site by nurses, for nurses” en octubre de 2018. A nuestro entender, lo que en él se cuenta resulta el mejor indicativo de que la teoría enfermera está más viva que nunca. La disponibilidad de un sitio web que aglutina buena parte de la producción teórica de las enfermeras a lo largo de la historia de la disciplina bajo un “nuevo” nombre para la misma: Nursology, que nosotros hemos traducido al español como Cuidadología (Brito, 2017).
El concepto en inglés no es, como hemos dicho, “nuevo”, solo que ha sido poco empleado. Fue utilizado por primera vez por Paterson en 1971 pero, curiosamente, y ahí estriba su importancia en el momento actual, ha recuperado total vigencia de la mano de Fawcett (2015), como podemos comprobar ya que más de la mitad de las publicaciones que contienen el término corresponden a los últimos cinco años.
“Pero ¿por qué Cuidadología (Nursology)? se preguntarán. El propósito de este nombre es reforzar la idea de que las enfermeras pertenecen a una única disciplina. La Cuidadología (Nursology) se ha utilizado como método para la investigación y la práctica. En nuestra disciplina, los estudiantes, las enfermeras, investigadoras, docentes o gestoras, son cuidadólogas. El nombre nos separa en sí mismo de los estereotipos y de la realidad de aquellos ámbitos en que las enfermeras siguen siendo las criadas de los médicos” (Flanagan, 2018).
El término se define en la web nursology.net como el “nombre de nuestra disciplina. Cuerpo de conocimientos, metodología de investigación y práctica metodológica sobre aquellos fenómenos que conciernen a las enfermeras”. Así mismo, la Enfermería se define como “proceso de acciones llevadas a cabo por las enfermeras, que incluyen valoración, diagnóstico, planificación, implementación, evaluación, y documentación o registro”, y, por último, la enfermera se define como “persona que es miembro de la disciplina de la Cuidadología. Cuidadóloga”.
En este movimiento global que plantea con éxito reavivar el necesario discurso teorizador para la ciencia y profesión del cuidado, participan numerosas autoras de renombre internacional como Peggy L. Chinn, Rosemary W. Eustace, Adeline Falk-Rafael, o las ya citadas Jacqueline Fawcett y Jane Flanagan, entre otros. Además, las teorías de rango medio son el elemento central en el desarrollo de sus contenidos. A los diferentes niveles de abstracción ya conocidos dentro del conocimiento enfermero -metaparadigma, filosofía, modelo conceptual, teoría, teoría de rango medio- hay que añadir uno más que pende bajo estas teorías de rango medio, el de las teorías de situaciones concretas, que son todavía más específicas que las de rango medio, ya que ponen su foco sobre una población o condición de salud determinada.
Las teorías de rango medio:
Las teorías de rango medio fueron definidas como “el conjunto menos abstracto de conceptos relacionados que proponen una verdad específica para los datos de la práctica enfermera” (Marriner y Alligood, 2007). El concepto de teoría de nivel medio propone una serie de aspectos susceptibles de análisis que incluyen detalles como: la situación o el estado de salud del paciente; la población o grupo de edad; el lugar o área de práctica; la acción de la enfermera o la intervención; y el resultado previsto (Alligood, 2019). Por tanto, creemos que todavía se está en proceso de diferenciación conceptual entre lo que se conoce como teoría de rango medio y la nueva propuesta, ya comentada, de lo que son las teorías de situaciones concretas. Esta confusión entre ambos tipos de teorías se identifica por autores como Im (2018) o Meleis (2017). Ésta última establece que la diferencia radica en que el propósito originario de las teorías de rango medio era generar y probar hipótesis desde un paradigma de investigación cuantitativa, mientras que las teorías de situaciones concretas fueron propuestas para reflejar en el contexto enfermero ambos paradigmas de investigación, el cuantitativo y el cualitativo.
Una revisión reciente de la literatura, realizada por Im (2018), describe las estrategias para el desarrollo de teorías de nivel medio en publicaciones de la última década, concluyendo en un análisis realizado sobre 23 teorías de este tipo, que fueron las que finalmente cumplieron los criterios preestablecidos. Como sugirieron anteriormente Marriner y Alligood (2007): “… hay que hacer especial hincapié en conocer los trabajos individuales y utilizarlos para mejorar la práctica profesional de la enfermera”.
Aunque el número de publicaciones en teoría enfermera, a nivel general, se ha visto reducido durante la última década, el incremento de la producción en teorías de rango medio ha sido notable en el mismo período. Actualmente disponemos de dos referencias bibliográficas que aglutinan teoría enfermera y que han sido recientemente reeditadas. Por un lado, “Modelos y teorías en enfermería” (9ª ed) (Alligood, 2018) y, por el otro, “Middle range theory for nursing”, solo disponible en inglés, (4ª ed) (Smith y Liehr, 2018). En el siguiente cuadro mostramos las teorías de rango medio que se explican en ambas obras.
Las citadas en el cuadro anterior no son las únicas teorías de nivel medio que existen en la literatura. Como ya mencionamos, existen numerosas propuestas publicadas durante los últimos años relacionadas directamente con cuestiones cotidianas de la práctica enfermera como, por ejemplo: el manejo de la diabetes (Fearon-Lynch y Stover, 2015); la amenaza percibida de riesgo de rechazo a un injerto (Forsberg et al, 2015); los efectos de la música sobre la actividad física (Murrock y Higgins, 2009); o el manejo del peso (Pickett et al, 2014), entre otras. Inclusive existen teorías de rango medio para facilitar la implementación en la práctica de los diagnósticos enfermeros, a través de un mejor entendimiento del razonamiento clínico, basado en explicaciones lógicas y relaciones entre los elementos componentes de las taxonomías (De Oliveira Lopes, Da Silva y Herdman, 2017). Ello permitiría mejorar la precisión diagnóstica, así como la traslación de este conocimiento, basado en los lenguajes de cuidado, a los entornos docente, de investigación y asistencial. Hace más de dos décadas que se describieron las implicaciones de las taxonomías enfermeras para el desarrollo de las teorías de rango medio (Blegen y Tripp-Reimer, 1997). Estos autores describen cómo los lenguajes de NANDA-I, NOC y NIC aportan la base para la construcción sólida de teoría enfermera, más concretamente de teoría de nivel medio, y alentaban a los investigadores a comprobar el modo en que los problemas diagnosticados son resueltos con intervenciones enfermeras y producen mejoría en los resultados esperados. Todavía hoy adolecemos de una producción fructífera y notable en esta área. Ello facilitaría la documentación del impacto del cuidado y un establecimiento claro de relaciones entre conceptos de las tres taxonomías: “Las taxonomías se han desarrollado a partir del mundo de la práctica y están bien fundamentadas en la realidad de las enfermeras…” (Blegen y Tripp-Reimer, 1997).Sugieren que tener listados de diagnósticos, objetivos e intervenciones, incluso en lenguaje estandarizado, es solo disponer de la mitad de la estructura teniendo que incrementar los esfuerzos para dirigir cuidados hacia resultados esperados y debiendo sustentar una base para la comprensión de interrelaciones entre diagnósticos, objetivos e intervenciones, con teorías que expliquen tales relaciones entre los elementos.
Conclusiones:
Desde los primeros trabajos teóricos dentro la disciplina enfermera, entre los años 1960 y 1980, hasta la actualidad, ha sucedido un notable crecimiento del conocimiento enfermero. La teoría ha evolucionado suficientemente en medio siglo como para estar, hoy día, orientada a la práctica, conectada con ella a través de la búsqueda de soluciones para las necesidades de cuidado que presentan las personas a las que atienden las enfermeras. Identificar las necesidades de cuidado más prevalentes, entender por qué suceden, y comprobar el efecto de las intervenciones sobre tales necesidades, parecen cuestiones prioritarias para propiciar nuevo conocimiento dentro de la ciencia del cuidado, la Cuidadología. Las teorías de rango medio proporcionan el sentido necesario para la búsqueda de dicho conocimiento, tratando de describir, explicar o predecir fenómenos de interés para la disciplina.
Bibliografía:
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