We are on holidays and we hope you too. Enjoy it!
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Out of office
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El "nuevo" NANDA en español ¿para cuándo?
Con el título de la entrada es suficiente. No sabemos nada de la publicación en español de la "nueva" clasificación de diagnósticos enfermeros de NANDA-I, la 2018-2020. ¿Qué editorial publicará tal clasificación? ¿En qué momento? ¿No era para estar ya publicada? ¿Cómo puede pasar más de un año desde su lanzamiento en inglés y que los enfermeros españoles no podamos hacer uso aún en nuestro idioma? Desde mi (personal) perspectiva esto no es admisible. Como mucho seis meses pero... ¡un año entero! ¿Pasará lo mismo con las nuevas ediciones de NOC y NIC? Pues probablemente. Y es que, reiteramos lo comentado en entradas anteriores, cuando prima el interés comercial-editorial por encima del beneficio asistencial para el uso actualizado de una clasificación internacional de necesidades de cuidado...
El pasado verano nos hicimos eco de la novedosa publicación pero parece que en España jugamos en segunda división con respecto a tener disponibles en nuestro idioma las obras más recientes del conocimiento enfermero. Esto cuando se publican en español porque bien es sabido que muchas obras de gran interés para nuestra disciplina se han quedado en su versión original y no han llegado nunca a nuestros mares, con las consiguientes limitaciones en nuestra mirada para el avance de una profesión que precisa de abundancia en sus discusiones teóricas. Qué pena. Dicho sea de paso, las versiones en francés y portugués ya están disponibles, desde enero y junio respectivamente, ambas con diferentes editoriales.
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El pasado verano nos hicimos eco de la novedosa publicación pero parece que en España jugamos en segunda división con respecto a tener disponibles en nuestro idioma las obras más recientes del conocimiento enfermero. Esto cuando se publican en español porque bien es sabido que muchas obras de gran interés para nuestra disciplina se han quedado en su versión original y no han llegado nunca a nuestros mares, con las consiguientes limitaciones en nuestra mirada para el avance de una profesión que precisa de abundancia en sus discusiones teóricas. Qué pena. Dicho sea de paso, las versiones en francés y portugués ya están disponibles, desde enero y junio respectivamente, ambas con diferentes editoriales.
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Riesgo de suicidio en mayores
En algunas ocasiones, con anterioridad, hemos abordado de soslayo el Riesgo de suicidio como diagnóstico enfermero. Ahora, debido a una publicación reciente en la Revista Gaúcha de Enfermagem, queremos entrar de lleno a hablar de este problema de salud pública de primer orden a nivel mundial. Más aún en edades avanzadas, como es el caso.
Los autores de la publicación, que lleva por título Nursing diagnosis for Risk of Suicide in elderly: integrative review son G. Silva de Sousa, J.G.A. Perrelli y E. Sougey Botelho. Se trata de una revisión integradora que analiza la literatura específica acerca de los factores de riesgo en el diagnóstico enfermero mencionado. Se analizaron en total 80 artículos y se sugiere la inclusión en la taxonomía NANDA-I de un número importante de nuevos factores de riesgo evidenciando las mejoras necesarias en nuestra clasificación diagnóstica para grupos específicos de riesgo.
En las publicaciones revisadas, se encontraron los siguientes factores de riesgo psicológicos:
Entre los factores de riesgo físicos, demográficos, emocionales y situacionales se encontraron:
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Comunicación enfermera-paciente
Para esta ocasión queremos, a través de nuestra entrada, hacer algo diferente a lo habitual. Contactar con los pacientes/usuarios. Con quienes reciben la atención enfermera cada día. Queremos pasarles una "encuestita". Nos gustaría evaluar cómo perciben y están de satisfechos los pacientes/usuarios con las enfermeras que les atienden habitualmente. ¿Para qué? Tampoco hace falta que les diga ¿verdad? Es algo necesario. Tener el feedback de cómo nos comunicamos. Una idea de investigación o, más bien, de indagación aproximativa. Basada en el lenguaje estandarizado, claro...
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El próximo mes de octubre se celebran en la isla de La Palma (Canarias) las XV Jornadas Palmeras de Enfermería y el lema de este año es "Comunicación en los cuidados: ver, oír y sentir". Nos encantaría tener algunos resultados para la encuesta que hemos preparado al respecto de esta temática. ¿Eres enfermer@? Ayúdanos a distribuir el enlace a la encuesta. ¿Eres paciente/usuario? Responde a la misma. ¡Ojo! que, en ocasiones, somos ambas cosas...
Y, si te animas, ¡vente a las jornadas!
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El próximo mes de octubre se celebran en la isla de La Palma (Canarias) las XV Jornadas Palmeras de Enfermería y el lema de este año es "Comunicación en los cuidados: ver, oír y sentir". Nos encantaría tener algunos resultados para la encuesta que hemos preparado al respecto de esta temática. ¿Eres enfermer@? Ayúdanos a distribuir el enlace a la encuesta. ¿Eres paciente/usuario? Responde a la misma. ¡Ojo! que, en ocasiones, somos ambas cosas...
Y, si te animas, ¡vente a las jornadas!
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Teorizaciones de un trapecista
Alguna definición del término teorizar explica el significado de esta hermosa palabra como "tratar un asunto solo en teoría y sin tener en cuenta la realidad". Por eso, hemos llamado a esta entrada Teorizaciones de un trapecista. Porque el trapecista busca un equilibrio que le impida caer al vacío. Equilibrio entre la teoría y la práctica. En nuestro caso, siendo enfermeros, cuán clara es tal necesidad. Una disciplina en la que no hay término medio (este sería el equilibrio), en la que unos se posicionan como profesionales pragmáticos y nada especulativos (suelen ser enfermeros dedicados a la función asistencial) y otros se autodenominan teóricos (suelen estar dedicados a la docencia o a la investigación, aunque quizás en este planteamiento tipo-ilógico me equivoque seguro). Por si acaso, no pregunten cuál es mi situación porque he dicho que trataba de guardar siempre un equilibrio.
A lo largo de la historia la enfermería ha sido siempre una disciplina eminentemente práctica. Porque esa es sin duda su razón de ser. Pero no solo es una disciplina práctica. Detrás de las manos hay una cabeza pensante. Por eso, debemos tratar de compensar la balanza hacia el otro lado y sacar a la luz esos pensamientos sobre el cuidado. No solo por compensar sino porque en tal ejercicio existe mucha ganancia para la propia disciplina. Un tesoro "escondido", que realmente se encuentra donde termina el arco iris, como nos sugiere la leyenda irlandesa.
El concepto Teoría Enfermera es un término estandarizado (MeSH) que se define como: "Conceptos, definiciones y proposiciones aplicadas al estudio de varios fenómenos que son propios de la enfermería y de la investigación enfermera". Otro MeSH de interés es Models, Nursing además de Nursing Theory ya comentado. Curiosamente no existe un término Medical Theory pero sí Philosophy, Medical. Vaya juego de palabras, para liarse un poco. Y es que, para más inri, una forma de indexación previa de nuestra Teoría Enfermera era Philosophy, Nursing.
Ahora, un par de datos: al realizar una búsqueda en PubMed con el MeSH Philosophy, Medical resultan 17.580 publicaciones y al ejecutar la búsqueda con Nursing Theory encontramos 5.711, tres veces menos. Parece clara una explicación apuntando hacia el hecho de que los médicos tienen más tradición, cultura y hábito de producción científica que los enfermeros.
Si observamos el siguiente gráfico, vemos que, además, la producción en teoría enfermera se ha mermado un poco en los últimos años.
La década de los 90 del siglo pasado fue la más productiva, con 260 publicaciones en el año 1999. A partir de ahí, el número fue decreciendo, con un repunte en el período 2006-2008. Durante este año 2018 (hasta la fecha de hoy) solo contamos con 19 artículos. No obstante, hay que comentar que no es un malúnico este nuestro, pues en la literatura médica encontrada a partir del término Philosophy, Medical la tendencia es similar. Parece que son malos tiempos para la lírica (que diría el cantante si quisiera golpear bajo)...
Hay matices que diferencian la teoría de la filosofía. Hay enfoques definitorios de unas cuestiones y otras, así como para el término modelo, también mencionado antes e incluido en otro MeSH "enfermero". Para este otro, vaya por donde, Models, Nursing, la búsqueda en PubMed produce 11.781 publicaciones. ¡Hala! ya hemos compensado con la producción médica si ese era nuestro quebranto... Todo el tiempo buscando equilibrios...
Si existe una obra en castellano que reúne filosofías, modelos y teorías, es precisamente "Modelos y teorías en Enfermería" de Martha Raile Alligood. Un libro que acaba de ser revisado y reeditado en su 9ª versión. Un trabajo que me encanta pues conociendo teorizaciones del cuidado podemos, en la práctica diaria inclusive, darle sentido y significado a su desempeño. Obtener coherencia. Plantear hipótesis y esperar resultados. Y a ello se puede añadir además el lenguaje estandarizado, pero en ningún caso solo el lenguaje da sentido a la prestación del cuidado. ¿Por qué? Porque cuando se cuida se hace sobre otra persona, con su mundo, su sistema de auto cuidado, su entorno, su comprensión del mismo, sus intenciones e ideas... Y nada de esto puede ser tan siquiera tocado de soslayo poniendo etiquetas NNN. NoNoNo. Las teorizaciones ofrecen explicaciones plausibles. Y debemos conocerlas trabajando sobre ellas. Aportar incluso nuestra comprensión de los fenómenos. Hacer saber-saber hacer.
A continuación les dejo unas tablas resumen sobre la tipología de las teorizaciones enfermeras, según Raile, y sus autoras. Seguro que pueden encontrar alguna novedad que les interesa.
Para terminar, un par de frases (o tres) que vienen al caso, junto a una recomendación musical que, aunque tenga ya unos años, puede que les guste...
- "La práctica sin teoría es ciega y la teoría sin práctica es estéril" (Kant).
- "Es un error capital teorizar antes de tener datos" (Sir Arthur Conan Doyle, médico y escritor escocés, creador de Sherlock Holmes).
- "Trabajemos sin teorizar, es la única manera de hacer soportable la vida" (Voltaire).
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Conocimientos en dieta diabética
Hoy queremos presentarles una herramienta que ya está disponible de forma gratuita en formato web y para dispositivos móviles de android. Se trata de CoNOCidiet-Diabetes. Un cuestionario que evalúa el nivel de conocimientos en dieta de las personas con esta enfermedad. Este instrumento ha sido el resultado de un proyecto de investigación financiado por el Instituto de Salud Carlos III y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (PI13/01569).
El grupo de investigación ha estado conformado por enfermeros de diferentes comunidades del territorio español: Asturias, Extremadura, Andalucía, Madrid y Canarias. La herramienta CoNOCidiet-Diabetes ha demostrado buenas propiedades psicométricas por lo que resulta válida y fiable para su uso en consultas enfermeras de Atención Primaria así como en otros ámbitos asitenciales y de investigación. Es un cuestionario creado a partir de los indicadores de la clasificación NOC del criterio de resultado 1802 "Conocimiento: dieta prescrita". Actualmente, nos encontramos en proceso de envío de los manuscritos resultantes del proyecto a revistas enfermeras del área.
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La comunicación en los cuidados
Mañana y pasado, días 26 y 27 de octubre, se celebran las XV Jornadas Palmeras de Enfermería, con el lema "Comunicación en los Cuidados: ver, oír y sentir". Allí nos encontraremos alrededor de un centenar de enfermeros canarios, y de otras latitudes, como cada año, para compartir dos días de reflexión y análisis sobre un asunto tan importante como la comunicación en nuestra práctica diaria.
Tendrán lugar varias ponencias de expertos en el tema como Sara Barrachina que nos presentará la charla "¿Qué esperan los pacientes de los profesionales sanitarios?"; Miguel Muñoz - "Medios de comunicación, imagen de la enfermería como profesión"; José Luis Gómez - "Habitaciones de escapismo y otros juegos docentes para valorar la comunicación y la dinámica de grupo entre los profesionales sanitarios" o "La enfermería en una sociedad cambiante", a cargo de José Á. Rodríguez.
Además, se celebrará una mesa redonda de "Comunicación entre iguales" relacionada con la actividad de la Escuela de Pacientes.
Esperamos disfrutar de este evento y poder trasladarles a través de las redes lo que allí suceda. ¡Nos vemos en La Palma!
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Las historias de vida como marco de valoración enfermera
¿Hasta qué punto debemos seguir pensando que para valorar "adecuadamente" desde la perspectiva enfermera a una persona tenemos que usar siempre el mismo marco de valoración? Perdón, perdón... no es esta la mejor forma de plantearlo quizás. Lo reformulo ¿cómo podemos creer que el mismo "formulario" de preguntas-respuestas (además en formato check-list que está tan de moda) nos es válido para valorar las necesidades de cuidado de cada persona (siendo cada uno "de su madre y de su padre")? ¿Es este método un modelo de valoración centrado en la persona? Permítanme que lo dude, o más bien, hoy que es viernes me atrevo, que lo niege.
Cada vez prefiero más una hoja en blanco para recoger datos de la valoración enfermera. Y creo que es momento para ello. Las enfermeras (al menos las que conozco, en el contexto de Atención Primaria) ya han trabajado durante varios años con el marco de valoración por patrones de salud de Gordon. Y con los lenguajes de cuidados estandarizados de NANDA-I, NOC y NIC. Las enfermeras no son tontas. Ya han "superado" el proceso de aprendizaje y han trascendido a la estructura. Ahora deben/debemos (es mi opinión) y, sobre todo, pueden/podemos trabajar sin ella. Sin la estructura. Quedándonos con la idea, eso sí. Teniéndola integrada totalmente en nuestra genética.
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Decían de Miguel Ángel, el famosísimo pintor italiano, que tenía la paleta de colores más completa del mundo, la de mayor variedad y disponibilidad cromática. Sin embargo, también decían que nunca la usó. No la necesitaba. Las enfermeras ya tenemos una estructura fuerte, sólida y contrastada de valoración, fundamentada en la idea de áreas de información y de funcionalidad tan acertadamente propuesta por M. Gordon. Disponemos igualmente de un sistema estandarizado de lenguajes en constante crecimiento y desarrollo desde hace más de una década. Muy oportuno para identificar necesidades de cuidados, respuestas y experiencias humanas, y para planificar intervenciones en función de criterios de resultado detallados al máximo. Es fantástica la estructura PFS-NNN. Y debemos, en el marco de la investigación seguir trabajando en ella, y en la asistencia, por qué no. Pero también debemos y podemos, repito, dar un paso más. Ya no necesito una estructura tan guiada, predefinida, y, a veces (éste es el riesgo de su excesivo desarrollo en las historias de salud electrónicas), hasta prefabricada. Cuando algo está prediseñado, prescindes de tu capacidad de creatividad constructiva. No la necesitas. Te lo dan hecho. Con una forma que determina el fondo. Y resta criterio, curiosidad por indagar áreas relacionadas con la salud de cada persona que pueden ser necesarias en un caso concreto. Por entremezclarlas. Relacionadas con su vida, cómo no, como es obvio. Con su historia, su narrativa y su experiencia vital. La estructura prefabricada (un formulario de valoración checklist) nos limita en este ejercicio. Nos lo impide. Nos ciega el razonamiento, el juicio crítico. Un checklist de valoración enfermera nubla la mirada y hasta permite prescindir de la propia enfermera.
Es momento de dar otro salto. Sabemos cuáles son las áreas de interés a explorar, basadas en la idea de patrones de salud y de la funcionalidad. Pero la forma de hacerlo la voy a decidir yo. Evidentemente hay cuestiones comunes que habitualmente se valoran. No obstante, cuando hablamos de necesidades humanas y de conductas de cuidado o, mejor dicho, de estilos de cuidado (de vida) la paleta de colores de Miguel Ángel pierde su nitidez y todo se mezcla y se difumina. Los sucesos vitales acontecen de un modo único en la vida de cada persona y la experiencia, las creencias, pensamientos y emociones determinan lo que cada uno entiende por salud y por autocuidado.
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Para las enfermeras puede ser de gran valor adentrarse en las historias de vida como metodología de indagación cualitativa para evaluar estos aspectos en las personas que atendemos. Estoy practicamente diciendo que con la idea de patrones funcionales de salud, y sus áreas de interés, exploremos las necesidades de las personas a partir de su historia de vida. Quizás el formulario de partida sea un folio en blanco que puede que hasta escriba el propio paciente en conjunción con la enfermera (entrevistadora, que no encuestadora). Si queremos entender al otro, cuáles son sus necesidades (diagnósticos), cómo se cuida (plan) y por qué (sentido y significado que atribuye) una estructura prefabricada es algo -perdonen y que nadie se ofenda- un poco cutre. Entiéndase cutre como pobre o de mala calidad, según la RAE.
Existen algunas herramientas utilizadas en el ámbito de atención familiar y comunitaria que incluyen elementos de historias de vida y su relación con los eventos de salud-enfermedad, como el cronograma patobiográfico. Pero esta propuesta va más allá. Y no es sencillo, claro que no. Pero las enfermeras, todo lo que se proponen lo consiguen. Con elegancia además y saber estar, saber hacer. Para incorporarnos a la vanguardia de las necesidades en salud comunitarias. De una vez por todas. De cara a la sociedad. No de espaldas a ella.
Estoy seguro de que en unos años prescindiremos de estructuras de valoración tan milimétricas, iguales para todos los pacientes, con las mismas preguntas y formato de respuestas. Aunque se argumente que son solo formularios que la enfermera decide cómo emplear, es cierto que predeterminan mucho e impiden -en consecuencia- la capacidad de detectar necesidades tan personales como las respuestas humanas. Y entonces estaremos errando en la identificación de problemas, en la formulación -que debe ser compartida con el paciente- de los diagnósticos y el plan de cuidados. Y nada serviría de nada. Pero le daremos la vuelta. Ya hemos comenzado.
Cada vez prefiero más una hoja en blanco para recoger datos de la valoración enfermera. Y creo que es momento para ello. Las enfermeras (al menos las que conozco, en el contexto de Atención Primaria) ya han trabajado durante varios años con el marco de valoración por patrones de salud de Gordon. Y con los lenguajes de cuidados estandarizados de NANDA-I, NOC y NIC. Las enfermeras no son tontas. Ya han "superado" el proceso de aprendizaje y han trascendido a la estructura. Ahora deben/debemos (es mi opinión) y, sobre todo, pueden/podemos trabajar sin ella. Sin la estructura. Quedándonos con la idea, eso sí. Teniéndola integrada totalmente en nuestra genética.
Es momento de dar otro salto. Sabemos cuáles son las áreas de interés a explorar, basadas en la idea de patrones de salud y de la funcionalidad. Pero la forma de hacerlo la voy a decidir yo. Evidentemente hay cuestiones comunes que habitualmente se valoran. No obstante, cuando hablamos de necesidades humanas y de conductas de cuidado o, mejor dicho, de estilos de cuidado (de vida) la paleta de colores de Miguel Ángel pierde su nitidez y todo se mezcla y se difumina. Los sucesos vitales acontecen de un modo único en la vida de cada persona y la experiencia, las creencias, pensamientos y emociones determinan lo que cada uno entiende por salud y por autocuidado.
Para las enfermeras puede ser de gran valor adentrarse en las historias de vida como metodología de indagación cualitativa para evaluar estos aspectos en las personas que atendemos. Estoy practicamente diciendo que con la idea de patrones funcionales de salud, y sus áreas de interés, exploremos las necesidades de las personas a partir de su historia de vida. Quizás el formulario de partida sea un folio en blanco que puede que hasta escriba el propio paciente en conjunción con la enfermera (entrevistadora, que no encuestadora). Si queremos entender al otro, cuáles son sus necesidades (diagnósticos), cómo se cuida (plan) y por qué (sentido y significado que atribuye) una estructura prefabricada es algo -perdonen y que nadie se ofenda- un poco cutre. Entiéndase cutre como pobre o de mala calidad, según la RAE.
Existen algunas herramientas utilizadas en el ámbito de atención familiar y comunitaria que incluyen elementos de historias de vida y su relación con los eventos de salud-enfermedad, como el cronograma patobiográfico. Pero esta propuesta va más allá. Y no es sencillo, claro que no. Pero las enfermeras, todo lo que se proponen lo consiguen. Con elegancia además y saber estar, saber hacer. Para incorporarnos a la vanguardia de las necesidades en salud comunitarias. De una vez por todas. De cara a la sociedad. No de espaldas a ella.
Estoy seguro de que en unos años prescindiremos de estructuras de valoración tan milimétricas, iguales para todos los pacientes, con las mismas preguntas y formato de respuestas. Aunque se argumente que son solo formularios que la enfermera decide cómo emplear, es cierto que predeterminan mucho e impiden -en consecuencia- la capacidad de detectar necesidades tan personales como las respuestas humanas. Y entonces estaremos errando en la identificación de problemas, en la formulación -que debe ser compartida con el paciente- de los diagnósticos y el plan de cuidados. Y nada serviría de nada. Pero le daremos la vuelta. Ya hemos comenzado.
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La Cuidadología: más allá de un invento, una realidad.
Enfermera: Persona que es miembro de la disciplina de la Cuidadología. Cuidadólogo.
Enfermería: Proceso de acciones llevadas a cabo por enfermeras, que incluyen valoración, diagnóstico, planificación, implementación, evaluación, y documentación o registro.
Cuidadología: Nombre de nuestra disciplina. Cuerpo de conocimientos, metodología de investigación, y práctica metodológica sobre aquellos fenómenos que conciernen a las enfermeras.
Así se definen estos términos en esta nueva web, recién estrenada en septiembre de 2018, un sitio por y para enfermeras, según nos describe Jane Flanagan, editora de la revista International Journal of Nursing Knowledge de NANDA-I y cofundadora de nursology.net
Pues qué quieren que les diga. Uno se siente enormemente afortunado desde eldiagnosticoenfermero.es (nuestra humilde marca) al haber propuesto un término en nuestro idioma incluso más apropiado por la trascendencia de la palabra raíz -cuidado- frente al término en inglés -nurse- cuyo significado procede de la palabra latina nutrix, nutrire.
Fue en aquel verano de 2017 cuando, tras proponer el término Cuidadología en febrero de 2016 y revisando bibliografía para escribir un artículo seminal sobre este concepto¡voilá! encontré el término nursology y toda la literatura relevante al respecto. Con una historia muy nutrida que se remonta a los años setenta del siglo pasado. Roper, Paterson o más recientemente Fawcett...
Las teóricas no han muerto, estaban (como decimos en mi tierra) "de parranda". Y han vuelto para "salvarnos". Recuerden que la teoría sin la práctica está lisiada pero la práctica sin la teoría está ciega. Nursology.net es una propuesta de independencia disciplinar, de autonomía, de madurez. Pretende aglutinar el conocimiento enfermero y ser un lugar vivo de intercambio al respecto. Poniendo a disposición, entre otras cosas, una galería fantástica y muy visual de conceptualizaciones del cuidado. De modelos y teorías muy conocidos y de otros que lo son menos. Pero también recursos bibliográficos, repertorios de revistas, de autores, de noticias
De verdad que yo sigo alucinando. Esto es como el libro de Modelos y teorías en Enfermería pero en formato web-blog y con una propuesta denominativa actual y necesaria. Nursology o, en nuestro idioma, la Cuidadología ha llegado para quedarse. Definitivamente. Vale que no quieran que cambiemos nuestros nombres de enfermeras a cuidadólogas pero, aceptando las propuestas terminológicas de nuestras colegas americanas, la Cuidadología es el concepto que mejor define a nuestra profesión desde una mirada científica y totalmente profesional. Es la ciencia del cuidado. Y esto parece irrefutable a priori.
Las palabras son poderosas, y cambian la realidad. Cuidadología es un término mucho más apropiado para definir cómo hacemos lo que decimos hacer. Para fundamentar la disciplina y la mirada hacia ella. Para basarnos en evidencias y construir conocimiento científico. Yo soy enfermero, soy cuidadólogo. Voy a dejar de presentarme a partir de ahora como solía hacer "Ruymán Brito, practicante" para decir "Ruymán Brito, cuidadólogo".
¿Por qué no participamos -como propone Margaret Newman- en un think tank global que ponga sobre la mesa el planteamiento de esta necesidad? La de, si no cambiar, completar nuestra denominación para aludir no a las cuestiones técnicas de nuestra profesión -enfermería práctica- sino a las cuestiones disciplinares que deben en parte fundamentarlas -conocimiento enfermero-. Ahora que tenemos Ciencia en el Parlamento ¿por qué no hacemos ver a nuestros políticos que las enfermeras como cuidadólogas tenemos mucho que decir para mejorar la salud de nuestra población, acumulando evidencia propia desde teorías serias, rigurosas y probadas allende los mares?
La práctica enfermera se fundamenta en teoría enfermera. Y la Cuidadología cierra el círculo.
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Clasificación de Resultados de Enfermería NOC (6ª edición, 2018)
En términos del PAE, es bueno recordar en estos momentos el punto en que nos encontramos en cuanto a desarrollo de la terminología y lenguaje de cuidados. Pesut y Herman denominan el momento actual como de "Construcción de conocimiento".
En esta 6ª edición, más de 50 resultados han sido revisados: 3 han sufrido cambios de etiqueta; 12, cambios en la definición; 2, en la escala; 57 contienen cambios en el nombre de la etiqueta, en la definición y en los indicadores; 30 incluyen actualizaciones en su bibliografía; y, finalmente, 2 han desaparecido con respecto a la edición anterior.
Entre los nuevos criterios de resultado algunos que pudieran resultar de interés, a nuestro juicio, serían: Autocontrol: accidente cerebrovascular; Autocontrol: cáncer; Autocontrol: herida; Autocontrol del pánico; Autogestión de las actividades instrumentales de la vida diaria; Comportamiento de alfabetización en salud (validado por un grupo de colegas españolas); Compromiso del paciente; Conocimiento: manejo de heridas; Conocimiento: procedimientos diagnósticos y terapéuticos; Control del riesgo: caídas; Control del riesgo: herida por presión (úlcera por presión); Control del riesgo: obesidad; Control del riesgo social: suicidio; Funcionamiento de la familia: cuidados en la demencia; Gravedad de la convulsión; Nivel de pánico; Normalización de la familia: demencia; Quimioterapia: efectos físicos adversos. Estos son, como decimos, solo algunos ejemplos.
A continuación, mostraremos los contenidos de la NOC, según dominios y clases. El dominio con mayor cantidad de criterios de resultado es el IV, Conocimiento y Conducta de Salud, y el que menos, el VII, Salud Comunitaria.
Casi 7 de cada 10 resultados en salud están vinculados a los dominios conocimiento-conducta, fisiológico y funcional. Esto determina de alguna manera la visibilización de nuestra práctica en estas áreas y no en otras. No obstante, se trata de aspectos lógicos puesto que nuestra labor asistencial va orientada a que las personas cuiden de su propia salud = autocuidado (dominio conductual) y que conozcan qué hacer para lograrlo (conocimiento) (34%). Además, las cuestiones fisiológicas y funcionales ocupan igualmente resultados que perseguimos las enfermeras en muchas ocasiones en nuestra labor práctica (35%). En cambio, los resultados a nivel de salud psicosocial y percibida (19%) continúan siendo áreas menos desarrolladas, así como los de nivel familiar y comunitario, que siguen `escaseando´ (13%). La balanza sigue `desequilibrada´ hacia el plano biológico y no sabemos si dentro de varias ediciones habrá mayor equilibrio pero... esperaremos a ver. Yo no apostaría a priori por que vayan a suceder grandes cambios.
El hecho de que el número de resultados sea menor para estos dominios psicosociales-de salud percibida-y familiar y comunitaria no significa que no haya objetivos que alcanzar en estás áreas pero sí que es cierto que el abanico de posibilidades es notablemente menor. Esto determina una práctica más orientada hacia intervenciones centradas en el fomento del auto cuidado, la educación para la salud, las actividades de vigilancia (fisiológicas) y la potenciación de las capacidades funcionales. Quedando en segundo plano (y limitando por ello el desarrollo de estas competencias) las intervenciones psicosociales, familiares y comunitarias.
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Ciento Cincuenta y Cinco
Últimamente hemos escuchado hablar mucho del 155 pero en la clasificación de NANDA-I éste es el código del Riesgo de Caídas. El pasado día 18 de diciembre se celebró en Tenerife un seminario formativo relacionado con el tema cuyo objetivo era reunir a las personas, grupos, servicios e instituciones que han estado trabajando en prevención de caídas en Canarias. De esta manera se congregaron en la Facultad de Ciencias de la Salud unas 20-25 personas, profesionales de Enfermería, procedentes de Lanzarote, Gran Canaria y Tenerife para exponer y debatir sobre la práctica clínica ante este problema de tanto calado a nivel poblacional, sobre todo en personas mayores.
En primer lugar, Esther Melián, enfermera del Hospital Dr. José Molina Orosa (Lanzarote) nos contó su experiencia de implantación de la Guía de prevención de caídas y lesiones derivadas de RNAO, a través del Centro Colaborador Español del Joanna Briggs Institute (Investén, ISCIII). El bagaje que acumula este equipo de implantación es sorprendente y repercute directamente en la calidad de los cuidados prestados y en la mejora de atención ante el problema. Inicialmente acreditaron la formación de enfermeros impulsores de la que luego se beneficiaron otros 100 profesionales de enfermería. En Lanzarote, además de la guía mencionada se implantaron otras 3, con expansión posterior de la experiencia al nivel de atención primaria de salud.
A continuación, Amparo Molina, enfermera del Servicio de Reumatología del Hospital Dr. Negrín (Gran Canaria) nos relató su práctica cotidiana en prevención de caídas, resaltando la importancia de trabajar con los pacientes en un modelo de Escuela de Prevención de Caídas.
Belén Rodríguez, coordinadora de formación e investigación en el mismo hospital, Dr. Negrín, nos habló del Proyecto Sumamos Excelencia, también dependiente del Centro Colaborador Español del Joanna Briggs Institute. La unidad que pilotó la experiencia fue la de Cardiología, que cuenta con unos 33 pacientes. Señaló cómo están trabajando para una Estrategia de Seguridad de los pacientes 2017-2020 que busca igualmente mejorar la asistencia ante este problema potencial tan importante. Dentro del programa se ha incluido la mejora de los espacios arquitectónicos.
A vuelta del café, Ángeles Tirado, del Hospital Universitario Ntra. Sra. de la Candelaria (Tenerife) presentó un estudio realizado con 32000 adultos hospitalizados, cuyo riesgo se ha valorado con la escala Downton, identificando factores asociados al problema e indicadores para su monitorización y seguimiento. El "aula del cuidado para supervisores" es un espacio a través del cual se aproximan los profesionales enfermeros a distintos temas de interés, entre ellos las caídas. En la actualidad, se ha creado un comité de caídas con formación acreditada e implantación de herramientas para aumentar la seguridad de los pacientes.
El acercamiento a cómo se aborda el problema desde Atención Primaria fue realizado por la enfermera de enlace Eneida Palmero (Centro de Salud Laguna Mercedes) que contó la experiencia de su equipo en el Proyecto Sumamos Excelencia. En él intentaron estandarizar el registro en el programa informatizado de historia clínica Drago-AP.
Por último, los enfermeros del Instituto de Atención Social y Socio-Sanitaria, Yasmina Dorta y Carlos Angobaldo, describieron un proyecto de investigación que pretende construir y validar una nueva herramienta válida, fiable y sensible a las intervenciones enfermeras en relación con la prevención de caídas. Dicho proyecto ha sido financiado por el propio instituto y la Fundación General Universidad de La Laguna y se encuentra en fase de confección del cuestionario tentativo inicial, revisado por expertos.
De este modo, la jornada finalizó con una mesa de trabajo en la que los participantes pudieron revisar, comentar y proponer modificaciones a dicho cuestionario tentativo, pudiendo clausurar el evento de una manera fructífera y provechosa para todos.
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Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC (7ª edición, 2018)
La nueva clasificación internacional de intervenciones enfermeras (NIC) fue publicada en español a finales de noviembre de 2018. Contiene un total de 565 intervenciones, de las cuales 15 son nuevas y otras 95 han sido revisadas. Ha habido un cambio importante en la denominación de los campos, que ahora, al igual que en las clasificaciones de NANDA-I y de NOC, se llaman dominios.
Al igual que en ediciones anteriores se ha calculado el tiempo estimado y el nivel de formación necesarios para realizar las intervenciones de la NIC, oscilando entre 15 minutos o menos (como por ejemplo los cuidados circulatorios: insuficiencia venosa) y más de 1 hora (como el asesoramiento antes de la concepción).
Queremos destacar que entre los profesionales reconocidos en el trabajo de esta séptima edición se encuentra un nutrido grupo de enfermeras españolas, casi todas ellas de Murcia, como Paloma Echevarría Pérez o Francisca Sánchez Ayllón, entre otras. Nuestra más sincera enhorabuena por este reconocimiento internacional, importantísimo su trabajo para el avance de la enfermería española en el desarrollo de los lenguajes de cuidados.
Tal y como hicimos con la nueva edición de NOC, hemos "destripado" la NIC según sus dominios y clases para acercarnos un poco más a una visión integral y completa de esta clasificación de intervenciones.
Aunque el trabajo en el desarrollo de la NIC se venía desarrollando desde 1987, la primera clasificación vio la luz en 1992. El crecimiento en cuanto a número de intervenciones fue notorio en los primeros años, no tanto en las últimas ediciones aunque esto no significa que los cambios en el contenido sí que fueran importantes.
El 66% de las etiquetas de intervención se encuentran en los 3 primeros dominios: fisiológico básico, fisiológico complejo y conductual. Además, en cuanto a clases se refiere, estos mismos dominios son los más desarrollados como se puede apreciar en los siguientes gráficos. Este perfil predominante en la tipología de intervenciones enfermeras denota las características de las mismas, dirigidas básicamente al cuidado del cuerpo y a la educación de los pacientes y mejora de su afrontamiento. Incluso podemos apreciar como casi 300 intervenciones, más de la mitad del total, pertenecen a los 2 primeros dominios.
En el dominio 1, fisiológico básico, las clases con mayor número de intervenciones son Facilitación del autocuidado y Control de la evacuación. Le siguen las clases Fomento de la comodidad física y apoyo nutricional.
El dominio 2, fisiológico complejo, es el que contiene más intervenciones, 189, y más clases, 8. Dentro de ellas, la que mayor porcentaje de etiquetas tiene es Control de perfusión tisular, con intervenciones muy técnicas como por ejemplo Cuidados cardíacos, Cuidados del embolismo pulmonar, Manejo de la arritmia, Manejo del shock, Precauciones en el embolismo o Regulación hemodinámica, entre otras. Esto determina la importancia de las intervenciones altamente tecnificadas en los cuidados que prestan las enfermeras por todo el mundo.
Dentro del dominio conductual, un 56% de las intervenciones se encuentran en las clases Educación de los pacientes y Ayuda para el afrontamiento. Como sucede con la clasificación de NOC, e incluso con la de NANDA-I, vemos que estos dominios "menos biológicos" están menos desarrollados.
En el dominio familia, tan importante por ejemplo en la enfermería de atención primaria, predominan intervenciones de orden familiar pero no como grupo familiar sino en relación sobre todo al cuidado de los hijos, bebés, lactantes, etc. Solo la clase Cuidados durante la vida alberga intervenciones familiares claramente relacionadas con la unidad familiar, tal y como se entiende desde la visión comunitaria (espero estarme explicando bien).
Los dos últimos dominios son claramente los menos desarrollados, sobre todo el dominio 7 (19 intervenciones), comunidad, también relacionado con las especialidad de enfermería de atención primaria. Esto significa que, aunque existe la estructura, al contenido de estas áreas de intervención le queda aún muchísimo recorrido en cuanto a desarrollo y propuesta de nuevas y necesarias intervenciones en tan importantes clases como, por ejemplo, Control de la información, Gestión del sistema sanitario o Control de riesgos de la comunidad.
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Una teoría enfermera de rango medio sobre el autocuidado de las enfermedades crónicas
"Aproximadamente un 50% de las personas adultas padecen una o más enfermedades crónicas. El autocuidado se considera esencial en el manejo de dichas enfermedades, pero los elementos relacionados con el autocuidado en este contexto no han sido explicados en una teoría de rango medio. El artículo describe una teoría de rango medio sobre el autocuidado dirigida al mantenimiento de la salud mediante prácticas de promoción en el contexto de la gestión que requieren las enfermedades crónicas. Los conceptos clave incluyen: mantenimiento de autocuidado, monitorización de autocuidado y gestión de autocuidado. Además, se explican los supuestos y las proposiciones de la teoría, así como los factores que influyen en el autocuidado: experiencia, habilidad, motivación, cultura, confianza, hábitos, función, cognición, personas de apoyo y acceso a los cuidados".
Este es el resumen del artículo seminal de una teoría enfermera de rango medio sobre el autocuidado de las enfermedades crónicas titulado "A middle-range theory of self-care of chronic illness" y publicado en Advances in Nursing Sciences por Riegel, Jaarsma & Strömberg, en 2012.
El desarrollo de las teorías de rango medio en el campo de la Enfermería es cada vez mayor y existen muchas de alto interés para la práctica asistencial. En el caso que nos ocupa, hemos elegido ésta sobre el autocuidado de enfermedades crónicas porque la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad está siendo implantada en todo el territorio nacional español y lo planteado por Riegel, Jaarsma & Strömberg puede guardar bastante relación con dicha estrategia. Sobre todo en lo que a autocuidados se refiere. Sobre esta teoría se ha continuado investigando en los últimos años desarrollándose incluso un inventario de autocuidado en enfermedades crónicas y mejorando algunos aspectos menos desarrollados dentro de la propia teoría, como el control de síntomas, que permiten mejorarla.
Lógicamente, al pensar en teoría enfermera y déficit de autocuidados nos viene a la cabeza la D. Orem. Riegel, Jaarsma & Strömberg contrastan su planteamiento con el de ésta autora, especificando el enfoque de sus postulados sobre las enfermedades crónicas a modo de teoría de rango medio y a diferencia de Orem. Además, concretan que su objetivo principal fue codificar los comportamientos y procesos utilizados por las personas ante el diagnóstico de un problema crónico de salud, desde una perspectiva además multidisciplinar, no solo de Enfermería.
Para ello, proponen como conceptos centrales de su teoría los siguientes:
1.- Mantenimiento de autocuidado: conductas y comportamientos para sostener la estabilidad física y emocional.
2.- Monitorización de autocuidado: proceso de autoobservación en relación con la aparición de signos y síntomas y en el contexto de la enfermedad crónica.
3.- Gestión (o manejo) de autocuidado: respuesta a signos y síntomas cuando éstos aparecen. Los cambios surgidos pueden deberse a la enfermedad, al tratamiento o al entorno.
Los procesos que subyacen al autocuidado son la toma de decisiones y la reflexión. Sobre el primer elemento, se contempla como habitual un modelo natural de respuesta ante los cambios acaecidos en el cuidado de las enfermedades crónicas. Bajo este modelo o forma natural, las personas toman decisiones de forma automática, basándose en sus propios impulsos y en un contexto complejo de situaciones reales. Ello determina la necesidad de una rápida toma de decisiones, que incluye condiciones dinámicas o cambiantes, intertidumbre, ambigüedad, información insuficiente, estrés... El autocuidado puede ser, según las autoras de esta teoría, suficiente o insuficiente, deliberado o involuntario, razonado y reflexivo, o automático y no observado.
La teoría sobre el autocuidado de las enfermedades crónicas incluye 3 supuestos y 7 proposiciones, considerando, además, una serie de factores que afectan a dicho autocuidado: experiencia y habilidad, motivación, valores y creencias culturales, confianza, hábitos, habilidades funcionales y cognitivas, el apoyo de otros, y el acceso al sistema de cuidados de salud.
Parece importante y conveniente ahondar en nuevas pruebas, hechos y demostraciones que nos permitan certificar y validar los planteamientos de esta teoría de rango medio en nuestros entornos más inmediatos, por ejemplo de Atención Primaria de Salud.
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Interrelaciones NANDA, NOC, NIC
Los de mi generación recordamos los Meccano como un juguete de construcción que ofrecía numerosas posibilidades. Tenías que dar rienda suelta a tu imaginación y ser creativo en función de tu necesidad y objetivo. Con el lenguaje estandarizado de cuidados cabe un planteamiento similar. La posibilidad de construir un plan de cuidados parte de infinitas combinaciones (o al menos un número muy grande) de etiquetas NANDA, NOC, NIC o, lo que es lo mismo, de diagnósticos, objetivos e intervenciones. "Solamente" hay que adecuar esas combinaciones a las necesidades del usuario/familia. Hay que hacer el ejercicio de formulación del plan junto al paciente y cuidadores. Consensuarlo, pactarlo y cumplirlo o irlo evaluando y modificando. Si no, es probable que estemos desacertando y acabemos jugando solos, a poner etiquetas, lo cual es aburrido e insatisfactorio, y no produce buenos resultados.
Además, el plan de cuidados que debo construir es diferente en cada caso, existiendo variaciones necesarias adecuadas a la individualidad de la persona cuidada, por sí misma, por sus familiares y/o por un equipo de profesionales. Los juguetes prefabricados que ya vienen construidos -planes estandarizados- puede que no se ajusten bien a las características personales de cada usuario. Requieren reformas. Sabemos que incluso se trata de planes formulados a partir de las patologías y dentro de los servicios de salud donde la persona es atendida por lo que, a priori, son inservibles. Un buen plan de cuidados es aquel que trata de describir y relatar fielmente las necesidades prioritarias que tiene cada persona y los cuidados requeridos para mejorarlas.
Hace unos años se publicaron varias ediciones (que yo recuerde hasta dos) de Interrelaciones NANDA, NOC, NIC. La segunda se llamaba Vínculos NNN, ganó en afectividad, incluso se arrimó a las patologías... Pero dichas interrelaciones, mucho tiempo después, se encuentran desactualizadas. Recién publicadas las nuevas ediciones de estas tres clasificaciones, nos hemos atrevido a esbozar una secuencia lógica de relaciones utilizando los dominios y las clases de la NANDA, la NOC y la NIC. Así, podríamos, y tal vez sería más fácil, encontrar grupos de etiquetas relacionadas con áreas temáticas. Contábamos también hace un tiempo con una propuesta de unificación denominada taxonomía NNN para la práctica enfermera. Creemos que realmente era muy útil y que tenía bastante provecho al encuadrar en los mismos dominios y clases todas las etiquetas de NANDA, NOC y NIC. De hecho, simplificaba la estructura en 4 dominios y 28 clases: funcional (con 8 clases), fisiológico (10 clases), psicosocial (7 clases) y del entorno (3 clases). La última vez que vi referida esta taxonomía fue en la clasificación de NANDA-I 2009-2011... No sabemos si las alianzas NNN se han roto pero tal vez tres sean multitud...
El trabajo no ha sido sencillo pero tampoco demasiado complejo. Menos, obviamente, que si hubiéramos tratado de interrelacionar la NANDA, la NOC y la NIC en el nivel de las etiquetas. A eso no nos hemos lanzado, además que tampoco tendríamos tiempo ni creemos sea tan útil tal linealidad. La expertez que han adquirido las enfermeras en el ámbito asistencial en los últimos años les permite seleccionar con total criterio entre los grupos apropiados (en el nivel de dominios y clases) los problemas, criterios de resultado e intervenciones. Funcionando de manera intuitiva, desde la lógica del cuidado. Sin un corsé taxonómico estricto (como he visto algunas veces interpretar aquel libro de interrelaciones). La clínica "manda", es la que dicta los problemas principales y los cuidados necesarios. Sin demasiada floritura lingüística. Recuperando un idioma natural que se ha tecnificado en exceso hasta el punto que ya ni siquiera informa de cuestiones tan elementales como los cuidados de la salud...
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Cerrando círculos
Asturias patria querida… gracias por la Jornada “De la normalización a la excelencia en cuidados”, organizada en el contexto de presentación de esta comunidad autónoma como Centro Coordinador Regional de los candidatos a Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados (BPSO). Asturias es pionera, como coordinadora regional, junto a Baleares y País Vasco en la puesta en marcha de las guías de buenas prácticas en cuidados de la Registered Nurses´ Association of Ontario (RNAO).
El Centro Español para los cuidados basados en la evidencia coordina la implantación de guías de buenas prácticas en cuidados de RNAO en numerosos centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud, habiéndose puesto en marcha tres cohortes de centros, desde 2012, en casi todas las comunidades autónomas. El elevado número de profesionales, servicios y guías a implantar y mantener vigentes ha propiciado la necesidad de iniciar la coordinación a nivel regional de manera paulatina.
La implantación de guías de buenos cuidados es un largo proceso que pretende mejorar la excelencia en la prestación de los mismos, y que se está dando en la actualidad, como nos relató Doris Grinspun, Gerente General de RNAO, a lo largo de diferentes países en todo el mundo.
La práctica enfermera basada en la evidencia, la normalización de los indicadores de medida y las intervenciones debidamente justificadas, son el motor que marca el ritmo actual del cuidado enfermero. Una filosofía reciente, o no tanto, pero que trata de combatir la cultura del “siempre se ha hecho así” fundamentando en la evidencia disponible las acciones de cuidado ante necesidades poblacionales prevalentes como pueden ser las caídas, las úlceras, el dolor, los problemas relacionados con la diabetes, la promoción de la lactancia materna, o el buen cuidado de los accesos venosos, entre otros.
El trabajo del Centro Español para los cuidados basados en la evidencia durante estos años ha sido admirable. Marcando realmente un cambio de paradigma en la práctica profesional de las enfermeras españolas. Con Mayte Moreno al frente, Esther González, Laura Albornos y el resto de su equipo, han sacado adelante un sueño que hace no mucho tiempo era impensable. No solo dignificar los cuidados profesionales de las enfermeras a lo largo y ancho del territorio español, sino además convertirlos en cuidados excelentes. Se trata de un hito que marcará un antes y un después en la filosofía profesional de nuestros prestigiosos cuidadólogos y cuidadólogas.
Nosotros en Canarias también queremos ser Centro Coordinador Regional, armarnos debidamente. Para eso hemos venido, para aprender cómo lo han hecho los primeros. Habiendo empezado ya con una Estrategia Canaria de Cuidados que a nivel central impulsa, junto a la iniciativa Nursing Now Canarias y el respaldo del Servicio Canario de la Salud, la acreditación, mantenimiento y expansión de Centros Comprometidos con la Excelencia. Camino que inició en nuestra tierra, en el año 2012, Lanzarote, en el Hospital José Molina Orosa, con su líder e impulsora principal Emma Alonso.
Otra cosa que me ha encantado de esta visita fugaz es comprobar cómo los indicadores de cuidados se han normalizado y estandarizado con total naturalidad, tomando el lenguaje NANDA, NOC, NIC como referencia en nuestras historias de salud electrónicas, y enlazando la lógica de estos lenguajes dentro del proceso enfermero con la evidencia disponible para las intervenciones.
Ha sido un verdadero placer, como digo siempre, reencontrarnos con amigos como Charo Fernández, Bea Braña, Roberto Rodríguez, Sonia Álvarez, Antonio Bazán… Es lo mejor de estos encuentros: las personas. Y nuestra comitiva canaria, con Chelo Company y Emma Alonso. Nos volveremos a ver pronto, trabajando por la excelencia. Un abrazo fuerte.
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Residentes de Enfermería Familiar y Comunitaria
Uno de los elementos más satisfactorios de nuestro trabajo durante todos estos años ha sido, sin duda alguna, poder trabajar con los residentes de Enfermería Familiar y Comunitaria de Tenerife. Se percibe cómo va mejorando nuestra especie, una re-evolución de la enfermería en Atención Primaria. Por supuesto, sin que esto suponga el más mínimo menosprecio, ni intención parecida, para todos los que somos y hemos sido enfermeros en este contexto comunitario durante tanto tiempo. Entre todos hemos ido poniendo los mimbres necesarios para que la situación actual se diera. Y para que exista una enfermera especializada en la atención familiar y comunitaria. Y también para que se nos reconozca nuestra especialidad por la vía extraordinaria.
La investigación es un elemento que deben llevar incorporado estos "chicos" en su ADN. Y este camino lo hemos recorrido y disfrutado con muchas promociones en esta isla de Tenerife desde el año 2012. En este caso me gustaría destacar la labor que está haciendo ahora mismo el grupo de R2 formado por Diana Martil, Adrián Carmona y Saray Calderón. Ellos se plantearon realizar una intervención educativa en el ámbito escolar, con niños de 10 a 12 años, valorando previamente los hábitos de sueño-descanso, alimentarios y de actividad-ejercicio físico, y evaluando (tras el proceso de intervención realizada en tres momentos durante seis meses aproximadamente) cómo referían los niños que habían sido modificado dichos hábitos. De esta manera, han llevado a cabo su estudio en 5 colegios de dos zonas de salud, reclutando un total de 176 niños, valorados en dos momentos diferentes e intervenidos en tres ocasiones mediante estrategias participativas de educación sanitaria relacionada con los hábitos de sueño, alimentación y ejercicio.
En estos momentos, nuestros residentes están trabajando en el análisis de datos para la posterior difusión de resultados pero lo más importante es cómo lo están trabajando: con ilusión, entrega, actitud, dedicación... Así, se puede llegar a cualquier parte así que el primer afortunado soy yo, de poder compartir con ellos este camino y, también, por poder contarlo desde aquí. Esperamos pronto contarles algunos de los resultados.
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Vida inteligente en torno al Lenguaje del Cuidado
La ecuación de Drake (1961), astrónomo estadounidense, es una primera aproximación teórica, aceptada por la comunidad científica, al cálculo de probabilidades de que otras civilizaciones en nuestra Galaxia se comuniquen con nosotros. Al parecer dichas probabilidades son de 0,00000003 y (esta puede ser la paradoja) al autor de la formulación se le tachó de ser ¡demasiado optimista! En fin, lógicamente esta entrada no va sobre la posibilidad de conectar con vida inteligente fuera del planeta Tierra. Esto ha sido solo un hallazgo casual, una anécdota que queremos emparentar con el concepto "Vida Inteligente" para hablar de nuestro Lenguaje de Cuidados.
Tengo la sensación de que cada vez se avanza más y más rápido en su conceptualización. Pero además creo que se avanza en la dirección correcta. Y lo afirmamos así porque al leer varios "comunicados" de NANDA-I en su propia página web encontramos un contenido lleno de bastante sentido y coherencia.
El primero, relacionado con una aclaración importante por parte de la Junta Directiva de NANDA-I de la que nos hemos enterado en Twitter gracias a nuestros colegas de las redes. En esta clarificación, publicada el pasado 25 de febrero, NANDA-I expone su postura tras haber llegado a su conocimiento el envío de una carta-mensaje a líderes enfermeros e instituciones del contexto europeo indicando que el lenguaje diagnóstico de NANDA-I debe estar vinculado únicamente a la clasificación de intervenciones NIC y a la clasificación de resultados NOC.
El posicionamiento de NANDA-I al respecto es tajante. Ellos no aprueban, ratifican ni avalan el trabajo de nadie más que el suyo propio. No pueden responder por ese trabajo de otros ni priorizan unas clasificaciones sobre otras. En este sentido, exponen numerosas clasificaciones diferentes que han sido vinculadas a lo largo de la historia a su taxonomía diagnóstica. Así como publicaciones que existen al respecto. Y mi pregunta es ¿qué pasó con la NNN Alliance del año 2002? Igual es que ciertamente tres son multitud...
Vaya, que me parece bien que NANDA-I como clasificación de diagnósticos enfermeros no esté únicamente vinculado a una clasificación de resultados y a una clasificación de intervenciones. No puede estarlo en exclusiva pues es un lenguaje diagnóstico que ofrece más posibilidades. No puede cerrarse a una sola elección, a un solo camino, a la NNN. Aunque este sea el más lógico y el más utilizado. Una cosa no quita la otra. Creo que me explico.
NANDA-I respalda
Además, en este comunicado NANDA-I expone cosas que avala y otras que no. Entre las primeras, avala una valoración enfermera estandarizada, basada en la evidencia, como el mejor soporte para un diagnóstico preciso, resultado de un buen proceso de razonamiento clínico, diagnósticos claramente definidos, con etiquetas estandarizadas y criterios de valoración bien identificados. Refiere (NANDA-I) que las intervenciones enfermeras deberían dirigirse primeramente a los factores relacionados o a los factores de riesgo (etiológicos/causales) y secundariamente, a las características definitorias (manejo de síntomas).
NANDA-I desaprueba
Por otro lado, entre las cuestiones que no son respaldadas, menciona en primer lugar los planes de cuidados estandarizados que se desarrollan a partir de diagnósticos médicos pues, según explican, no representa un uso apropiado de los diagnósticos enfermeros, objetivos e intervenciones. Y estamos de acuerdo. Siempre lo decimos. El diagnóstico enfermero no es traducción del diagnóstico médico. Está para otra cosa. Para representar necesidades, respuestas, experiencias humanas que precisan cuidados por parte de las enfermeras. Que suponen una mirada, como advierte la propia NANDA-I, centrada en la persona.
También desaconsejan:
- el uso de etiquetas diagnósticas solas, sin referencia a su definición ni a criterios identificados en la valoración que permitan entender el motivo de asignación de tal problema.
- las intervenciones que buscan únicamente la mejora de síntomas, sin considerar las influencias etiológicas o los factores de riesgo.
- las intervenciones pre vinculadas a una etiqueta diagnóstica sin tener en cuenta el resto de datos de la valoración del paciente ni la individualización de cada caso, pues esto es contrario a una atención centrada en la persona.
- del mismo modo, los criterios de resultado que no contemplan la mirada del paciente como un todo, sus valores y preferencias.
Bueno, no podemos decir que no se hayan mojado con este posicionamiento. Que, dicho sea de paso, me gusta y encuentro inteligente, coherente y procedente. Además de oportuno.
Un segundo "comunicado" que hemos leído también recientemente y nos gustaría señalar en esta entrada, para recomendar su lectura, tiene que ver con la capacidad de intervención que tienen las enfermeras sobre un grupo importante de factores relacionados o de factores de riesgo presentes hasta la fecha en la taxonomía diagnóstica. NANDA-I expone que en no pocos casos, dentro de muchos diagnósticos, existen grupos de factores relacionados y factores de riesgo que no son modificables por parte de las enfermeras aunque sí que son importantes en la consideración diagnóstica para delimitar el problema y definirlo con los componentes apropiados. Al no ser "intervenibles" la postura de NANDA-I en la clasificación 2018-2020 ha sido categorizar estos elementos como componentes diferentes, dejando solo entre los factores relacionados y de riesgo aquellos modificables con intervenciones enfermeras. Los otros elementos pasan a llamarse poblaciones en riesgo y condiciones asociadas, sobre los que ya hablamos en nuestra entrada NANDA 2018-2020.
En este otro comunicado (de septiembre de 2018) se expone la visión de NANDA-I sobre el formato PES en la práctica asistencial. Defienden que "ninguna otra disciplina usa una frase cuando identifica o documenta un diagnóstico" y que es lógico documentar únicamente la etiqueta siempre y cuando se puedan encontrar en los registros realizados por la enfermera en el contexto de la valoración y recogida de datos, aquellos que han llevado a ese juicio diagnóstico que refleja la etiqueta. Parece claro y, dicho sea de paso, es algo que también se veía venir... Más lógica, coherencia y pragmatismo.
Hacen, a continuación, una exposición muy interesante como ejemplo al respecto del diagnóstico enfermero Duelo, que particularmente nos interesa, ante las dificultades que tendríamos al intentar redactar con formato PES los factores relacionados de este problema, no modificables al tratarse de la pérdida de un ser querido (obvio). Y proponen usar, ante la ausencia de factores relacionados (al no estar desarrollados aún en la clasificación NANDA-I) ¡la evidencia disponible¡ o incluso ¡la base de nuestra experiencia! Me parece fantástico. Qué quieren que les diga. Incluso advierten que LA TERMINOLOGÍA ESTÁ EVOLUCIONANDO, QUE NO ESTÁ FIJADA EN PIEDRA NI ES INAMOVIBLE.
Hoy dormiré más tranquilo sabiendo, de primera mano, que podemos contar con algo más de certeza sobre lo que ya íbamos diciendo por ahí, que el lenguaje muta, cambia, se transforma, se adapta, se mejora, comunica, declara, relata, narra, que no es fijo sino dinámico y que NANDA-I no tiene la verdad absoluta sobre el mismo sino que debe siempre imperar la lógica de la práctica clínica, cada realidad asistencial, que es al mismo tiempo diferente, en cada caso, con cada persona, en cada lugar, frente a cada enfermera.
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Antes y después
La muestra fue corta pero no quisimos dejar de explorar si se apreciaría algún cambio. Alrededor de un tercio de los alumnos respondieron a la encuesta las dos veces. Aunque un 80% de la clase lo hizo la primera vez, menos de la mitad respondieron también al finalizar el taller. Por ello nuestra muestra quedó conformada por 25 alumnos de los cuales 20 eran mujeres. Solo un alumno no se manifestó a favor del diagnóstico enfermero, tanto antes como después, en las categorías totalmente de acuerdo o de acuerdo. Respecto a las prácticas utilizando diagnóstico enfermero, el 44% respondió entre bastante y mucho, mientras que el resto, 56%, respondió poco, casi nada o nada. Sobre la formación en diagnóstico enfermero, el 72% declaró recibir bastante o mucha. En asistencia a reuniones científicas sobre el tema, el 88% refirió nada o casi nada. También la mayoría de la muestra se situó en las categorías poco-casi nada-nada sobre lectura científica relacionada con el diagnóstico enfermero, un 56%, al igual que en relación a la investigación en la temática, donde respondieron en las anteriores categorías un 84% de los participantes.
La escala EPADE, validada al contexto español en su versión abreviada con estudiantes por nuestro colega José M. Romero, cuenta con 7 ítems que se basan en el diferencial semántico para describir el proceso o enunciado diagnóstico por parte de las enfermeras. De este modo y en esta versión corta, los adjetivos contrarios sobre los que se sitúa el posicionamiento de la enfermera en una escala de tipo Likert de 7 puntos son: sin significado-con significado; no realista-realista; obstaculizador-facilitador; sin validez-válido; irrelevante-relevante; ingrato-gratificante; y rutinario-creativo.
El taller de metodología impartido tuvo una duración de cuatro horas, y fue dividido en dos sesiones presenciales. El primer día se trabajaron elementos conceptuales relacionados con la metodología enfermera y las teorías del cuidado, con especial énfasis en las de nivel intermedio. Reflexionando sobre cómo éstas contribuyen a generar un método científico en el contexto de nuestra disciplina que permita mejorar la práctica asistencial y oriente las valoraciones enfermeras y los planes de cuidados, integrándose con el lenguaje estandarizado de uso habitual. Durante el segundo día de taller, se trabajaron las terminologías NNN y su aplicabilidad a partir de tres casos prácticos con participación activa de los asistentes para fomentar su juicio crítico y criterios diagnósticos y terapéuticos.
La comparación pre-post de las puntuaciones asignadas a cada binomio de adjetivos del EPADE se realizó utilizando la prueba de rangos de Wilcoxon, que es la alternativa no paramétrica a la prueba t de Student. Dado que contábamos con una muestra pequeña con distribución no normal para las variables estudiadas. Los valores medios pre-post aumentaron en todos los casos antes-después, pero solo ocurrió de manera significativa para el binomio de adjetivos rutinario-creativo (mediana pre de 4 puntos con Pc 5: 1,3 y Pc 95: 7, mediana post de 5 puntos con Pc 5: 1,3 y Pc 95: 7, p=0,021). Esta fue además la característica diagnóstica con puntuaciones más bajas en ambos momentos.
También se evaluó la diferencia respecto al sumatorio total de posicionamiento EPADE para todos los parámetros, observando que la media mejoraba en el momento post-intervención pero sin significación estadística.
Como conclusiones preliminares debemos decir que evidentemente es necesario ampliar muestra para obtener resultados de mayor calado aunque sí que se pudo comprobar cómo una intervención educativa de las características descritas, que además era breve en número de horas, modifica la percepción de los alumnos respecto al diagnóstico enfermero en el aspecto dicotómico rutinario-creativo. Los alumnos visibilizaron mejor las posibilidades de un proceso enfermero en el que podían trabajar con mayor márgen de maniobra, o desde una perspectiva diferente, para tomar decisiones de valoración, diagnóstico y plan de cuidados. Disminuyendo la valoración del proceso como algo rutinario de la práctica habitual. Con esto nos quedamos, de momento.
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CoNOCimientos en dieta diabética
Ya hemos hablado en ocasiones anteriores sobre el coNOCidiet, un cuestionario construido a partir de la etiqueta de resultado NOC "Conocimiento: dieta prescrita" para evaluar el grado de conocimientos de un paciente diabético sobre la alimentación que debe seguir. Poniendo incluso el instrumento a disposición de quien lo necesite en formato web o app para sistema android.
En esta ocasión, queremos presentar el primer resultado en forma de publicación en la revista International Journal of Nursing Knowledge, de NANDA-I. Acaba de publicarse el proceso de diseño, construcción y validación de contenido del cuestionario.
Resumen:
Objetivo: Construir y validar el contenido del cuestionario CoNOCidiet-Diabetes para medir conocimientos en dieta diabética.
Método: Estudio desarrollado en tres etapas: 1. Generación de ítems, 2. Validación aparente y de contenido, 3. Prueba piloto cognitiva.
Resultados: Se obtiene un cuestionario con 88 ítems con índice de validez de contenido (IVC) e índice de representatividad (IR) de 0,87. Los expertos modificaron aquellos que no alcanzaron los valores preestablecidos y la prueba cognitiva mostró su factibilidad así como buenos valores exploratorios de fiabilidad (consistencia interna) y validez concomitante.
Conclusiones: Se ha obtenido CoNOCidiet-Diabetes, a partir de 22 indicadores del NOC "Conocimiento: dieta prescrita" y validado su contenido.
Implicaciones para la práctica clínica: La investigación muestra la utilidad de la NOC para generar herramientas orientadas a medir resultados en salud sensibles a las intervenciones enfermeras.
Esperamos en breve poder contarles la publicación de las siguientes pruebas psicométricas requeridas por este instrumento, que ha mostrado buenos resultados en cuanto a su validez y fiabilidad.
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Retraso en el crecimiento en adolescentes: nueva propuesta diagnóstica
Aún está pendiente de publicar, pero ya aparece en PubMed, un artículo muy interesante sobre la validación clínica de un diagnóstico enfermero llamado Retraso en el crecimiento en adolescentes.
Se trata de un diagnóstico que anteriormente aparecía en su enunciado formulado junto a problemas de desarrollo, como Retraso en el crecimiento y desarrollo, y que fue retirado de la clasificación 2015-2017 por NANDA-I. Retirado temporalmente claro, hasta que sucediera justo lo que acaba de ocurrir: que se realizaran nuevos estudios que permitieran separar en diagnósticos distintos ambos problemas (crecimiento y desarrollo).
Lucio et al publicarán próximamente en el Journal of Pediatric Nursing, que cuenta con 1.800 de factor de impacto, su trabajo Delay in growth in adolescentes: Clinical validation of a proposed nursing diagnosis.
En él han analizado la precisión clínica de indicadores diagnósticos de esta etiqueta en una muestra de 385 adolescentes del noreste de Brasil, comprobando aquellos factores más estrechamente relacionados con problemas de crecimiento.
Ciertamente se trata de un grano más de arena que debemos celebrar en el contexto de la validación clínica de nuevos diagnósticos enfermeros, más claros, más concretos y más específicos.
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